三、急救输血应注意的问题及对策
在紧急灾难救援中，采用静脉输血的方法，是使伤员得到及时救治的有效方法，但在急救输血中应注意一些问题：
1.建立有效的静脉通道一般选择远离受伤部位的静脉血管，如头部、胸部;上肢受伤应选择下肢静脉;腹部盆腔、下肢受伤应选择上肢静脉;四肢受伤应选择颈外静脉;大量失血，休克严重的患者应建立两条静脉通道。最好选用12号粗针头，静脉穿刺困难时及早选择颈静脉套管针穿刺。
2.输血速度控制少量失血(失血量约lO00ml左右)休克较轻的患者，每小时需输血50Oml左右;中度失血(失血量约1000～2000ml)休克较重的患者，每小时输血量lO00ml左右;大量失血(失血量在200Oml以上)重度休克的患者，除了快速输入全血外，最好再输入浓集的红细胞，如果速度无法达到要求时，可使用加压输血器进行加压输血，但加压时压力不能超过2kPa，以免对血液的有形成分造成破坏。
3.输血过多过快导致循环负荷过重对年老体弱或有心脏病史以及婴幼儿应注意合理调整输血、输液速度，特别在大量输血的后阶段，只要血压基本能维持正常，每小时尿量>40ml，则输血速度不宜过快。输血同时密切监测中心静脉压、出现循环超负荷表现时，立即停止输血、输液、给氧，在四肢近端扎止血带，每隔15分钟轮流结扎一侧肢体。
4.出血倾向的问题快速大量输血致部分凝血因子稀释，以及库存血内不稳定凝血因子被破坏，可致出血现象。若发现出血现象，排除溶血反应后，立即予输注血小板、止血药物等相应处理。
5.低体温问题直接将冷藏的库血输入患者体内，可引起患者体温降低，因此应避免直接将冷库血输入，应将血袋或血瓶放入双手中，进行加温;或放入35℃～38℃的温水中加热5分钟，但要注意水不能超过38℃，否则会引起红细胞体积膨大、破裂、导致溶血;同时用热水袋加温输血的肢体;将病房的温度控制在24℃～25℃;注意患者体温，避免不必要的暴露。四、挤压综合症的防治
强烈地震造成众多人群被困陷于倒塌的建筑物之下，常发生大批挤压综合征。1988年原苏联亚美尼亚地震，在受检的3203名伤员中，挤压综合征占了765名(23.9%)，其中轻度挤压综合征(22%)，中、重度为78%。挤压综合征发生率约占严重创伤伤员的40%左右，处理措施不完善时，会引发急性肾功能衰竭，一旦发生肾衰其死亡率在50%左右。因此对挤压综合症的早期预防和现场救治非常重要。
我国工程院院士王正国在他主编的《灾难和事故的创伤救治》中，对挤压综合征的预防和救治提出：
1.挤压综合征的防治挤压伤患者都有发生挤压综合征的可能，而发生急性肾功能衰竭(ARF)后的死亡率高达40%～50%。因此，挤压综合征的处理除遵循ARF的常规处置原则外，应强调对患者的早期诊断，并立即采取措施，及时、妥善处理局部挤压伤;对严重挤压伤首先应抗休克、抗感染、纠正酸中毒及高血钾症;休克平稳后，尽早行筋膜间隙切开减压术，消除坏死组织，必要时行截肢术;保护肾脏功能，防止ARF及其并发症的发生、发展，或防止其发展为器质性ARF。
2.挤压伤现场急救及早期处理预防挤压综合征的发生包括解除挤压外力、妥善固定伤肢、抗休克、抗感染、碱化尿液等处置。需要指出的是，挤压伤及挤压综合征的发生与肌肉缺血及筋膜腔内压力升高有关，伤情较轻者可先制动肢体，密切观察。但如肢体迅速肿胀，远端血液循环障碍，应及早切开筋膜腔，充分减压，以改善肢体循环、减少有害物质吸收。对于延误诊治的患者，一经确诊，应及时施行减压术，亦可望获得良好的预后。必要时可考虑截肢，以牺牲肢体挽救生命。上述措施对预防挤压综合征的发生具有重要意义。
3.抗休克治疗受伤肢体解除压迫后迅速肿胀，组织大量破坏，血管扩张，通透性增加，有效循环血量减少，血压下降，此时应及时补液扩容，纠正低血容量休克和中毒性休克。补液量根据休克程度和尿量来决定。一般先给平衡盐或生理盐水，后给低分子右旋糖酐等胶体液。同时注意尿量，防止大量扩容导致水中毒。
4.防治感染挤压伤由于伤口污染、肌肉缺血坏死，极易发生感染，而局部组织感染，毒素吸收，组织细胞破坏加速，加重氮质血症和高血钾等ARF的临床表现。继发感染是仅次于ARF致死原因，有效防治感染是救治挤压伤和挤压综合征的重要原则之一。现场抢救中注意保护伤口，减轻污染，并早应用足量有效的抗生素。
5.碱化尿液补碱可纠正代谢性酸中毒，降低血清K+，并碱化尿液，这一点在挤压综合征患者尤其重要。
6.促进有害物质排泄挤压伤后肌肉组织破坏，可释放大量其他有害物质，因此应注意补充血容量及利尿措施的应用，以促进毒素的排出。大剂量甘露醇除具有利尿作用外，对伤肢亦有保护作用。
7.人工肾脏替代治疗提倡及早进行透析治疗，迅速清除体内过多的代谢产物，减少心血管并发症的发生，以免肾功能发生不可逆改变。多种免疫细胞激活，产生大量炎症因子;机体处于高分解代谢状态;创伤后往往出现血流动力学不稳定等，这些问题在挤压综合征患者较一般ARF患者更为突出，血液净化措施中连续性肾脏替代治疗(CRRT)作为一种新技术，可更好地解决这些问题，在抢救挤压综合征中具有独特的优势。
五、战地血液净化治疗经验
兰州军区乌鲁木齐总医院鲁维维等总结了国外军队在战争、地震和野外训练中采取血液透析治疗ARF患者的经验，提示：血液净化医疗队至少应包括1名肾病科医师、2名血液净化专科护士、1名透析技术人员或工程师。同时，对目前可供选择的透析技术的特点总结如下：
1.腹膜透析其优点是操作简单、费用低廉;不需血管通路、抗凝剂;不需用肝素、不加重出血、对内环境无明显影响，适用于严重创伤合并出血、低血压的患者;其缺点是不能用于腹部有创伤的伤员，对高分解代谢、高钾血症者疗效欠佳。
2.血液透析是目前最常用的技术，其优点是对高钾血症患者有效;缺点是需要便携式水处理设备以及大量的水。
3.连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH) 优点是技术设备简单，适用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以及其他危重患者;其缺点是不能应用于严重低血压患者。
4.连续性静脉-静脉血液透析(CV—VHD) 优点是适用于低血压患者;其缺点是需要专门训练的医护人员及设备、大量的药品及液体。
灾区急救中可根据不同的伤病情况及人员设备的条件，参考以上血液透析方法的优缺点，选择适宜的技术。
